Qu’est ce que l’angine ?

Définitions

L’angine est une inflammation des amygdales (amygdalite) ou de l’ensemble du pharynx (pharyngite) d’origine infectieuse (bactéries ou virus). L’angine se traduit habituellement par une fièvre, des maux de gorge augmentés lors de la déglutition (odynophagie) et des modifications de l’aspect de l’oropharynx : rougeur diffuse de l’oropharynx, augmentation de volume des amygdales, présence d’un enduit blanchâtre, vésicules… Parfois d’autres symptômes peuvent être associés tels que des signes respiratoires (écoulement nasal, toux, enrouement, gêne respiratoire), douleurs abdominales et éruption cutanée. Ces symptômes sont variables et dépendent de l’âge du patient et de l’agent infectieux en cause. La présence d’adénopathies (augmentation de volume des ganglions lymphatiques) satellites cervicales, sensibles voire douloureuses, est fréquente.

Dans le langage courant, on parle d’angine lorsque l’inflammation concerne principalement les amygdales (amygdalite aiguë ou tonsillite) et de pharyngite lorsqu’elle est plus diffuse et touche toute la muqueuse. Il était habituel de distinguer ces deux affections, mais en pratique la distinction est difficile et les termes « angine », « pharyngite », « amygdalite » et « pharyngo-amygdalite » peuvent donc être considérés comme équivalents.

Au Québec et Nouveau-Brunswick, le terme « angine », même employé seul, sert uniquement à désigner l’angine de poitrine. Les seuls termes utilisés pour désigner une inflammation de la gorge sont amygdalite et pharyngite.

Épidémiologie

Affection fréquente, l’angine touche principalement l’enfant de plus de 2 ans et l’adulte de moins de 40 ans. En France en 1996 on estimait qu’environ 9 millions de cas étaient diagnostiqués annuellement, entraînant 8 millions de prescriptions d’antibiotiques (4,5 chez l’adulte et 3,3 chez l’enfant). Parmi ces 9 millions de cas, seuls 2 millions étaient dus au streptocoque β hémolytique du groupe A (SGA), bactérie responsable des principales complications et nécessitant un traitement antibiotique.

La diphtérie touche des personnes non vaccinées (ou pas à jour de leur vaccination). Il s’agit en général de cas importés (pour Corynebacterium diphtheriae). Pour l’essentiel, ces patients viennent de pays d’Europe Centrale, d’Afrique du Nord ou de pays en voie de développement.

Aux États-Unis, la douleur de gorge représente 2,1 % des motifs de consultation, c’est ainsi le deuxième symptôme motivant une visite médicale, après la toux. Entre 1989 et 1999, on estime à environ 6,7 millions (selon les années, entre 5,1 millions et 8,7 millions) les consultations adultes annuelles pour une douleur de gorge. Dans 73 % des cas, des antibiotiques étaient prescrits. Dans 68 % des cas, les antibiotiques n’étaient pas ceux des recommandations.

Agents infectieux

Les angines sont virales dans 50 à 90 % des cas, et bactériennes dans les autres cas. Parmi les angines bactériennes, la plus fréquente et la seule susceptible d’entraîner des complications générales est celle due au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, responsable notamment du rhumatisme articulaire aigu (RAA).

La plupart du temps bénignes, les angines peuvent rarement évoluer défavorablement, avec des complications loco-régionales (adénite, abcès pharyngé, phlegmon periamygdalien) et générales. Seules les angines bactériennes à streptocoque nécessitent un traitement par antibiotique.

  1. Angines virales

L’angine est une maladie infectieuse, due la plupart du temps à une infection par un virus. Selon l’âge, entre 50 et 90 % des angines sont d’origine virale : adénovirus, virus influenzae, virus respiratoire syncytial, virus parainfluenzae, coxsackie… À noter, l’implication de l’Herpes Simplex Virus, de l’Echovirus ou des Coxsackie virus dans les formes vésiculeuses de l’angine, et l’implication d’EBV, (parfois une angine peut signer la primo-infection du VIH) dans les formes pseudo-membraneuses de l’angine.

Les éléments cliniques suivants sont en faveur d’une origine virale : début progressif ; absence de fièvre ; odynophagie modérée ou absente ; présence d’une toux, d’un enrouement, d’un coryza, d’une conjonctivite, d’une diarrhée ; présence de vésicules ou d’une stomatite (herpangine ou gingivo-stomatite herpétique, syndrome pieds-mains-bouche).

  1. Angines bactériennes

Streptococcus pyogenes est un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. C’est la bactérie la plus souvent retrouvée dans les angines bactériennes. Ici grossi 900 fois. Dans les angines bactériennes, la bactérie la plus souvent rencontrée est un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA), Streptococcus pyogenes, qui est présent dans 20 % des angines tous âges confondus, 25 à 40 % des angines de l’enfant et 10 à 25 % des angines de l’adulte. L’angine à SGA atteint surtout l’enfant à partir de l’âge de 3 ans ; son pic d’incidence se situe chez l’enfant entre 5 et 15 ans et elle est rare chez l’adulte. Chez le nourrisson et l’enfant de moins de 3 ans, les angines sont généralement d’origine virale et le streptocoque est rarement en cause. D’autres bactéries peuvent, plus rarement, être responsables d’angine.

Les éléments cliniques suivants sont en faveur d’une origine bactérienne (SGA) : caractère épidémique (hiver et début du printemps) chez des enfants entre 5 et 15 ans ; survenue brutale ; intensité de la douleur pharyngée et de l’odynophagie ; absence de toux, fièvre élevée ; érythème pharyngé intense, purpura du voile du palais, exsudat, adénopathies satellites sensibles ; douleurs abdominales ; rash scarlatiniforme.

Type d’angines

Il existe différents types d’angine, d’étiologies différentes, nécessitant une prise en charge spécifique. La grande majorité des angines sont érythémateuses (« angine rouge ») ou érythémato-pultacées (« angine blanche »), les angines ulcéreuses (présence d’ulcération) et pseudomembraneuses (présence de fausses membranes) étant beaucoup plus rares. L’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée est le plus souvent d’origine virale : rhinovirus, coronavirus, adénovirus, myxovirus influenzae, myxovirus parainfluenzae, virus respiratoire syncitial, etc. Elle est associée dans ce cas à des adénopathies diffuses et une diffusion de l’infection à l’arbre respiratoire. Les examens biologiques et notamment la numération formule sanguine présente une leucocytose normale ou diminuée. Les antibiotiques sont inutiles. La guérison est généralement spontanée, des antalgiques peuvent être prescrits pour soulager les symptômes tels que l’odynophagie, la fièvre et les céphalées. Cependant, ce type d’angine peut être d’origine bactérienne, principalement due à un streptocoque béta-hémolytique du groupe A, pouvant être responsables de complications rares mais graves (suppurations locales, rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë, scarlatine, cardite rhumatismale, …) et justifiant un traitement antibiotique. On distingue :

  • une angine érythémateuse, dite « angine rouge », dans la grande majorité des cas : les amygdales et le pharynx sont congestifs (rouges) ;
  • une angine érythémato-pultacée, dite « angine blanche », parfois : aspect congestif et présence d’un enduit blanchâtre, purulent, parfois abondant, recouvrant la surface des amygdales ;
  • une angine vésiculeuse plus rarement : présence de vésicules sur le pharynx et/ou les amygdales, toujours virale :
    • L’angine herpétique due au virus Herpes simplex, le plus souvent lors d’une primo-infection qui constitue une gingivo-stomatite herpétique (inflammation de la muqueuse buccale et des gencives) associée à l’angine. Souvent accompagnée de poussée de fièvre et sentiment de vertige. Le traitement est symptomatique.
    • L’herpangine est due au virus coxsackie A ou aux Echovirus, elle touche surtout les enfants de moins de sept ans. L’examen de l’oropharynx révèle de petites vésicules pharyngées et une muqueuse enflammée. On peut noter de plus une fièvre modérée. Le traitement reste symptomatique.
  • une angine pseudo-membraneuse évoque :
    • une mononucléose infectieuse due au virus d’Epstein-Barr (EBV). Le patient présente des adénopathies diffuses et une asthénie intense. Une éruption cutanée et une splénomégalie peuvent être présentes. Une numération formule sanguine présentera une hyperlymphocytose à grands lymphocytes basophiles caractéristiques du syndrome mononucléosique bien que celui-ci puisse être retardé de 8 à 10 jours. Une cytolyse hépatique et une thrombopénie sont fréquemment associées. On évitera tout traitement par ampicilline qui s’accompagne d’éruptions cutanées. Il est à noter que la mononucléose donne plus fréquemment des angines érythémato-pultacées.
    • ou une diphtérie, rare, due à Corynebacterium diphtheriae. À l’examen de l’oropharynx on peut remarquer sur les amygdales et les piliers des fausses membranes épaisses, adhérentes et cohérentes, envahissant la luette.
  • une angine ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique évoque :
    • une angine de Vincent, rare, unilatérale, touchant l’adulte tabagique, potentiellement grave, due à l’association fuso-spirillaire (Fusobacterium necrophorum + Borrelia vincentii), elle est l’angine ulcéreuse la plus fréquente. Elle s’associe souvent à une mauvaise hygiène buccodentaire. On retrouve une fièvre modérée, une haleine fétide et une odynophagie unilatérale. L’examen de l’oropharynx montre une ulcération unilatérale avec des membranes grisâtres, souples. Présence d’adénopathies dans le territoire de drainage. Le traitement repose sur une antibiothérapie par pénicilline V sur une durée de 10 jours.
    • Le chancre syphilitique dû à Treponema pallidum. L’examen de l’oropharynx montre une ulcération superficielle et non douloureuse. La palpation de cette lésion retrouve une induration. On peut noter une adénopathie satellite de cette lésion qui sera elle aussi non douloureuse. Le traitement se fera en une seule injection intra-musculaire de pénicilline G (benzathine-benzyl-pénicilline).
    • Agranulocytose : l’angine ulcéro-nécrotique est une manifestation clinique classique mais inconstante des neutropénies profondes et des agranulocytoses.
  • une amygdalite caséeuse est une accumulation de caseum dans une ou les deux amygdales consécutive à différents types d’angine (infection par un streptocoque du groupe A, virus d’Epstein-Barr (EBV) ou Virus coxsackie A)

Références

Wikipédia : http://fr.wikipedia.org/wiki/Angine

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Sens symboliques de l’angine.

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